Антипсихотици

Механизмите на действие на тези лекарствени продукти са свързани с ефектите им върху различни химически вещества, произвеждани и активни в човешкия мозък (т.нар. невротрансмитери), например, серотонин или ацетилхолин. Най-важното, обаче, е въздействието на тези лекарства върху друг невротрансмитер – допамин.

В същото време много от нежеланите реакции на тези лекарствени продукти също са свързани с ефектите им върху допаминовите рецептори – това важи по-специално за т.нар. класически антипсихотици (класически невролептици).

Ако симптомите не показват видимо подобрение след този период, лекуващият лекар обикновено решава да смени терапията. При някои лекарствени продукти желаните резултатите се наблюдават дори по-късно – след 2 или 3 месеца от началото на лечението.

Затова терапията никога не трябва да се спира без решение на лекар. Ако пациента не се повлиява от настоящата терапия, трябва да се направи консултация с лекар. Ако пациентът изпитва значителни странични реакции, които не могат да бъдат контролирани с корективни лекарства, лекарствените средства могат да бъдат сменени по всяко време.

В миналото са се използвали само типични, класически антипсихотици. В момента се предпочитат главно атипични лекарствени продукти поради по-добрата им безопасност и по-голямото удобство за пациента.

Днес всички ръководства за лечение на шизофрения (т.нар. терапевтични стандарти) препоръчват лечение на ранните стадии на шизофрения с помощта само на атипични лекарства.

При избора на лечение при пациенти с рецидив на шизофрения трябва да се следват няколко правила. Те са:

• Ако пациентът е функционирал добре при предишната лекарствена терапия и е спрял да приема лекарствата, защото вече се е почувствал излекуван, обикновено се препоръчва да се върне към тях в същите дози.
• Ако пациентът е спрял да приема предписания лекарствен продукт поради страничните ефекти, особено поради тежки екстрапирамидни симптоми, може да се върне към него в по-ниска, но все пак ефективна доза, да възстанови предишната доза, заедно с корективен лекарствен продукт, или да опита да смени класическата терапия с атипична.
• Ако пациентът не спазва инструкциите, свързани с пероралния прием на лекарствения продукт, то може да бъде заменено с лекарствен продукт, с формула с удължено действие (депо).
• Ако въпреки добрата толерантност и правилната доза се появи влошаване, лекарят ще смени лекарствената терапията с друга, с по-голям шанс за възстановяване. В много случаи това ще бъде атипично антипсихотично средство.

Освен тези правила е важен и опитът на лекаря, както и предложенията на пациента, произтичащи от неговият опит с предишни лечение.

Те са въведени през 70-те години на 20-и век и все повече се използват при лечение на психози, особено при лечение на пациенти след изписване от болницата.

В зависимост от честотата на прием, тези лекарства могат да бъдат разделени на следните две групи:

• перорални, с кратко действие – прием на дневна доза,
• инжекции с удължено действие – дози, приемани на по-големи интервали от време

Друга категоризация е свързана с механизма на действие. Съгласно нея лекарствените продукти се разделят на две групи:

• типични (класически),
• атипични (второ поколение).

Сравнение на типични и атипични антипсихотични лекарства

До въвеждането на първите атипични лекарства (между 70-те и 90-те години), при лечението на шизофрения са се използвали класически лекарства. Днес честотата на употребата им е значително намаляла поради въвеждането на много атипични лекарства, които надминават класическите по отношение на благоприятните ефекти върху симптомите на дезорганизиране, когнитивните, депресивните и негативните симптоми и поради по-ниския риск от нежелани реакции, особено на т.нар. екстрапирамидни симптоми.

Класическите антипсихотици са предпочитани като форма на лечение на психоза при следните ситуации:

• когато пациентът по-рано е реагирал добре на тези лекарства, така че те са не само ефективни и безопасни, но и се приемат добре от пациента,
• когато пациентът не сътрудничи в курса на лечение, прекъсва лечението – тогава може би е подходящо да се използват лекарствени продукти с продължително действие, т.нар. депо лекарства. Досега това бе възможно само при употребата на класически лекарства – в момента се предлагат също така и инжекционни атипични антипсихотици с удължено действие;
• когато член на семейството на пациента е страдал от психоза и е реагирал добре на класическите антипсихотици и слабо на атипичните лекарства или са наблюдавани нежелани реакции.

Те се появяват обикновено след увеличаване на дозата или при продължителен прием. Таблицата по-долу посочва най-често срещаните видове екстрапирамидни симптоми.

Когато се използват по-слаби класически лекарства, човек може да очаква, особено в началото, внезапни спадове на кръвното налягане, а оттам и замайване или дори припадъци. Те се наблюдават най-често при рязко изправяне, така че в началото на лечението кръвното налягане на пациентите трябва да се измерва както в седнало, така и в изправено положение и пациентите да бъдат инструктирани, че когато стават от леглото, трябва да го правят бавно и да прекарват по-дълго време (около минута) с крака, спуснати на пода.

Друга нежелана реакция, която може да бъде разрушителна, особено в началото на терапията, е прекомерната сънливост през деня. Други нежелани реакции на лекарствените продукти от тази група са сравнително редки и лекарят трябва да прецени дали в действителност се случват при даден случай.

Независимо от това на много пациенти е назначена терапия с типични лекарствени продукти – в тези случаи е разумно да се обмислят следните въпроси (само лекар може да реши):

• смяна на силен типичен лекарствен продукт с по-слаба формула,
• приложение на корективни средства,
• обмисляне на намаляване на дозата,
• може, обаче, да е необходимо заместване на типичен лекарствен продукт с такъв с атипична формула.

В същото време пациентът трябва да има предвид, че за лекаря е много важно да получава информация за екстрапирамидните симптоми – на базата на която, лекарят може да регулира терапията така, че лечението да бъде ефективно и безопасно.

В ерата на антипсихотиците от второ поколение се оказа, че много пациенти с шизофрения, лекувани с тези лекарствени продукти, могат да имат нарушен глюкозен и липиден метаболизъм, до напълно симптоматичен метаболитен синдром, който включва:

• „висцерално“ затлъстяване – обиколка на талията > 102 cm при мъжете и 88 cm при жените,
• значително увеличено телесно тегло, с индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-висок от 25 (ИТМ се изчислява чрез разделяне на телесното тегло на квадрата на височината на тялото в метри, напр. когато телесното тегло е 99 кг, а височината - 1,85 м, тогава 99 / (1,85 * 1,85) = 99 / 3,42 = 28,9, т.е. в този случай ИТМ е почти равен на 29),
• значително увеличено ниво на „лошия“ холестерол (LDL-C),
• повишено ниво на триглицеридите,
• значително увеличено ниво на кръвната захар (хипергликемия).

Разбира се, при повечето пациенти, дори тези, които се лекуват с антипсихотични лекарствени продукти, при които се наблюдава повишен риск от метаболитни промени, могат да се появят само отделни симптоми на метаболитен синдром, но при някои от тях могат да проявяват всички симптоми на метаболитен синдром.

Това обаче е трудно за по-голямата част от хората, както здравите, така и болните от шизофрения. Затова трябва да се спазват определени правила за ранно откриване на разстройства на метаболизма и избор на подходящи антипсихотични лекарствени продукти, в зависимост от риска от развитие на метаболитен синдром. Тези правила са:

Индекс на телесна маса (ИТМ)

• трябва да се наблюдава при всички пациенти на антипсихотично лечение,
• измерване на теглото на пациента при всеки преглед през първите 6 месеца след започване на антипсихотичната терапия,
• повишаването на ИТМ с 1,0 е показание за смяна на терапията с такава, при която има по-малък риск от наддаване на тегло.

Обиколка на талията:

• преценяване също както при ИТМ;

Диабет

• измерване на гладно на глюкозата в кръвта преди започване на антипсихотична терапия,
• пациенти с висок риск от развиване на диабет трябва да се наблюдават (измерване на глюкоза на гладно или HbA1c) през първите четири месеца и след това веднъж годишно.

Не трябва да се забравя също, че най-високият риск от повишаване на телесното тегло, липидни нарушения или хипергликемия, понякога също и диабет, е свързан с лекарствените продукти оланзапин, амисулприд и кветиапин; рисперидонът и сертиндолът са неутрални за тези матаболитни симптоми, докато арипипразол и зипразидон най-рядко предизвикват разстройства на метаболизма.